甲状腺功能亢进症是临床上常见的内分泌疾病，其治疗方法包括抗甲状腺药物治疗、放射碘治疗及手术治疗等。甲巯咪唑为甲状腺功能亢进症治疗的常用药物，其疗效确切，但存在发生粒细胞减少的风险。根据中国甲状腺疾病诊治指南，使用甲巯咪唑的患者粒细胞缺乏（外周血中性粒细胞绝对计数0.5×/L）发生率在0.3%左右[1]，若不及时处理，可发生严重感染甚至败血症,严重者可威胁生命。老年患者发生该不良反应的危险性增加。多数病例发生在最初治疗的-3个月或再次用药的1-个月内，但也可发生在服药的任何时间。
病史及诊疗经过
患者，女，45岁，身高16cm，体重54kg，BMI0.kg/m。因“心慌、纳亢5月，高热10余天”入院。患者5月前开始无明显诱因下出现心慌，纳亢，1月前自觉体重下降3kg。两个月前就诊时查甲状腺功能FT3、FT4升高，TSH下降，摄碘率小时3.7%，4小时57.9%，诊断甲状腺功能亢进症，开始予以甲巯咪唑10mgpotid、琥珀酸美托洛尔缓释片5mgpotid治疗。用药一月后复查血常规示中性粒细胞减少，予甲巯咪唑减量至10mgpobid，同时加用利血生0mgpotid口服治疗。
一周后患者开始出现持续高热，体温最高大于39℃，伴咽痛，右侧颌面部肿痛，予克林霉素联合甲硝唑静滴6天，青霉素联合甲硝唑静滴3天，患者高热反复不退。我院急诊测血常规示WBC：0.89×/L、N：0.0×/L，予加用重组人粒细胞刺激因子μg皮下注射，头孢曲松联合甲硝唑抗感染。患者同时出现会阴部红肿，右侧大阴唇外缘3×5cm大小白色炎症性感染病灶。改用亚胺培南西司他丁0.5givgttq8h静脉滴注，并停用甲巯咪唑，予普萘洛尔控制心率。入院后完善相关检查。考虑患者粒细胞缺乏伴感染，临床药师建议：予亚胺培南西司他丁联合利奈唑胺抗感染，重组人粒细胞刺激因子联合重组人粒细胞集落刺激因子升高白细胞，丙种球蛋白增强免疫力。临床医师采纳建议。患者甲状腺功能示FT3、FT4减低，TSH0.8μIU/ml正常范围，考虑为药物作用所致，予加用左甲状腺素钠片治疗。经治疗，患者白细胞、中性粒细胞缓慢升高，体温恢复正常，精神好转，会阴部感染破溃处结痂，触痛减轻，牙龈肿痛好转，予以出院。分析与讨论
.1甲巯咪唑致粒细胞缺乏的临床表现甲巯咪唑所致粒细胞缺乏症患者多以发热、咽痛为首发症状，感染部位多见于上呼吸道，急性扁桃体炎及颌下、颈部淋巴结炎最为常见，且发病急，进展快。严重者出现败血症，病死率较高。Ibá?ez等[]报道抗甲状腺药物致粒细胞缺乏的病死率可达5%，因而服药期间应密切监测血常规（每1-周查血常规1次），对白细胞＜4.0×/L并伴有咽痛、发热、关节酸痛等患者应高度警惕。
.甲巯咪唑致粒细胞缺乏的发病机制甲巯咪唑致粒细胞缺乏症发生可能与剂量有关，丙硫氧嘧啶与剂量无关。甲巯咪唑剂量超过40mg/d，年龄较大，更为常见。最初治疗的-3个月内或再次治疗的1-个月内可出现。甲巯咪唑致粒细胞缺乏的机制可能与机体的免疫反应有关，目前认为抗甲状腺药物通过对骨髓粒细胞系统增殖的抑制和通过免疫机制致白细胞抗体产生，该抗体不仅破坏血循环内成熟白细胞，而且破坏骨髓内各阶段幼稚粒细胞并抑制定向干细胞的生长与成熟。Tamai等[3]认为甲巯咪唑致粒细胞缺乏症的产生与HLADRB1*等位基因高度相关，提示细胞自身免疫参与粒细胞缺乏症的发生。.3甲巯咪唑致粒细胞缺乏的治疗目前ATA指南不推荐常规监测白细胞[4]，中国指南[1]建议用药前检查白细胞数目，治疗中定期检查白细胞，用药后出现咽痛、发热及时检查白细胞，及时发现粒细胞缺乏的发生。若中性粒细胞1.5×/L应当立即停药。甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶作为常用的两种抗甲状腺药物，二者均可引起粒细胞缺乏，且具有交叉反应，甲巯咪唑引起粒细胞缺乏后，不宜换用丙基硫氧嘧啶继续治疗。用药后出现粒细胞缺乏的患者可选择手术、放射碘治疗。确诊粒细胞缺乏的患者应立即启动广谱抗生素经验性治疗，并针对感染病灶，尽早取血、便或分泌物等进行病原学培养和药物敏感试验以指导抗菌药物使用[5]。粒细胞集落刺激因子可以促进骨髓恢复，并能促使成熟的粒细胞从骨髓向外周血中释放，增强粒细胞的趋化、固定和杀菌作用，但是对骨髓造血功能损伤严重的病例效果不佳。在一些情况下，糖皮质激素在粒细胞缺乏症时也可以使用。在使用抗生素静脉滴注同时，给予糖皮质激素有利于患者中毒症状的缓解和降温。在使用皮质激素退热时，要尽可能选择短效类，慎用长效激素，用量不宜过大，时间不宜过长，以避免其有可能加重感染而难以控制[5]。另外，丙种球蛋白的使用有利于粒细胞缺乏患者免疫力的恢复。心得体会
尽管目前甲巯咪唑所致粒细胞缺乏的患者救治成功率较前大大提高，但其病情凶险，治疗费用高，应引起高度重视。患者开始服用甲巯咪唑后应遵医嘱定期复查血常规，提高对不良反应的认识，如出现咽痛、发热、关节酸痛等患者应高度警惕，并每天监测血常规，及早发现并治疗粒细胞缺乏症，避免延误病情。总之，临床药师通过药学监护和有效沟通，参与了患者治疗方案的制定和调整，在保障临床合理用药中发挥了一定的作用。参考文献：
[1]中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南---甲状腺功能亢进症[J].中华内科杂志,,46(10):-88.
[]Ibá?ezL,VidalX,BallarínE,etal.Population-baseddrug-inducedagranulocytosis[J].ArchInternMed,,(8):-.
[3]TamaiH,SudoT,KimuraA,etal.AssociationbetweentheDRBI*histo
